EXAMEN DEL CORAZÓN

EXAMEN DEL CORAZÓN

Conceptos de anatomía y fisiología.

El corazón, formado por dos aurículas y dos ventrículos, se ubica en la parte central del tórax (mediastino), entre los dos pulmones. Se encuentra inclinado (de derecha a izquierda y de atrás hacia delante) y un poco rotado (el ventrículo derecho queda adelante y la aurícula izquierda, atrás). Visto así, impresiona como una pirámide invertida, con una "base" (donde se ubican las válvulas aórtica y pulmonar, a nivel del segundo espacio intercostal), y una punta o "ápex" (donde se ubica la punta del ventrículo izquierdo, en el quinto espacio intercostal, por fuera de la línea medio clavicular izquierda).

El detalle de la anatomía del corazón se puede encontrar en otros textos. Para esta revisión, conviene tener presente:

• las estructuras que forman las cavidades derechas: aurícula, válvula tricúspide, ventrículo y válvula pulmonar.
• las estructuras que forman las cavidades izquierdas: aurícula, válvula mitral, ventrículo, válvula aórtica.
• las hojas que cubren el corazón (pericardio)
• el flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las cavidades derechas, luego al circuito pulmonar (arteria pulmonar, pulmones, venas pulmonares), las cavidades izquierdas, la aorta y la circulación sistémica.
  
En relación a aspectos fisiopatológicos, conviene tener presente: 
• débito cardiaco: volumen de sangre que expulsa el corazón por minuto; depende de:
  - el débito sistólico: volumen de sangre que eyecta el ventrículo en cada contracción
  - la frecuencia cardiaca
• precarga: presión con la que se llenan los ventrículos (por ejemplo, la presión venosa central)
• poscarga: resistencia que se opone al vaciamiento de los ventrículos (por ejemplo, hipertensión arterial)
• conceptos de estimulación eléctrica del corazón: el estímulo normalmente se genera en el nódulo sinusal(en la parte más alta de la aurícula derecha), se propaga por las aurículas y llega al nódulo aurículo-ventricular (ubicado en la parte baja del tabique interauricular), luego pasa al has de His, ramas derechas eizquierdas, fibras de Purkinje y finalmente se estimula todo el miocardio. La rama izquierda del haz de His tiene una división anterior y otra posterior. Este sistema de conducción (desde el has de His a las fibras de Purkinje), transmite el impulso eléctrico más rápido que las mismas fibras del miocardio.
• conceptos sobre irrigación del corazón: se efectúa a través de las arterias coronarias derecha e izquierda, que nacen de la aorta, en la proximidad de la válvula aórtica. La arteria coronaria izquierda se divide en una arteria descendente anterior y en una rama lateral, llamada circunfleja. Todas estas arterias, a su vez, generan otras divisiones durante su recorrido.

Ciclo cardíaco:

• sístole: etapa en la que se contraen los ventrículos y expulsan la sangre a la arteria correspondiente (aorta y pulmonar). Visto este proceso en más detalle, destaca:
  - se comienza a contraer el ventrículo y aumenta la presión en su interior
  - se cierran las válvulas aurículo
  - ventriculares: mitral y tricúspide
  - se abren las válvulas aórtica y pulmonar cuando la presión dentro del ventrículo supera la presión de la aorta y la arteria pulmonar, respectivamente
  - sale la sangre (débito sistólico)
  - durante todo el sístole, a nivel de las aurículas ha seguido llegando sangre gracias al retorno venoso (en preparación del diástole) 
• el diástole: etapa de relajación de los ventrículos para llenarse nuevamente de sangre proveniente de las aurículas.
  Visto este proceso en más detalle:
  - terminado el sístole, se relajan los ventrículos y cae la presión en su interior
  - se cierran las válvulas aórtica y pulmonar (cuando la presión dentro de los ventrículos cae por debajo de la presión de la aorta y la arteria pulmonar)
  - se abren las válvulas mitral y tricúspide (cuando la presión dentro de los ventrículos cae por debajo de la presión en las aurículas, que en ese momento están llenas de sangre)
  - entra sangre a los ventrículos (al principio es sólo por el gradiente de presión, pero al final del diástole se contraen las aurículas con lo que se efectúa un "relleno").

Examen cardiaco:

El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen cardiovascular ya que además de efectuar el examen del corazón, también es importante captar lo que ocurre en los pulsos arteriales y venosos, y, por supuesto, constatar el resultado de la función principal del corazón, cual es, bombear sangre y permitir una adecuada perfusión de los tejidos.
De este examen será posible sacar conclusiones tales como:

• si la función del corazón y la perfusión de los tejidos es adecuada
• si existen elementos que permitan plantear una insuficiencia cardiaca
• si existe una arritmia
• si se puede postular que el paciente tiene una falla de una válvula, ya sea porque está estrecha (estenosis) o insuficiente (sus velos no cierran bien y permiten que la sangre refluya). En ocasiones una válvula puede tener una estenosis y, a la vez, una insuficiencia (en estos casos se habla de una "enfermedad" de la válvula; por ejemplo: enfermedad mitral o enfermedad de la válvula aórtica).

Para efectuar el examen conviene tener un método, seguir una rutina, y de esa forma, no se escaparán aspectos importantes.
Inspección: Conviene fijarse en lo siguiente:

• observe la forma cómo la persona respira (si es una respiración tranquila o la persona está disneica), cómo tiene sus yugulares (ingurgitadas o planas), el color de la piel y las mucosas (si está rosado, cianótico o pálido), el estado nutritivo (cardiopatías avanzadas pueden comprometerlo)
• mirando el tórax, reconozca la presencia de latidos: del ventrículo derecho y el choque de la punta del corazón (que habitualmente corresponde al ventrículo izquierdo). No siempre se distinguen estos latidos, especialmente en personas obesas.

• Palpación: 
  
  Mediante la palpación se trata de identificar:

• palpación del choque de la punta del ventrículo izquierdo. Lo normal es que se ubique en el quinto espacio intercostal izquierdo por fuera de la línea medio clavicular. Cuando existe una cardiomegalia, se desplaza hacia abajo y hacia lateral. El palpar el choque de la punta muy desplazado, permite plantear que existe una cardiomegalia.
• palpación del ventrículo derecho. Normalmente es un latido discreto. Cuando existe una hipertrofia, el latido es más prominente. Se pone la mano sobre el esternón. A veces, este latido se nota mejor en la parte alta del epigastrio. ocasionalmente se palpan frémitos (es la palpación de un soplo intenso).
  
  

Percusión:

• la percusión rinde poco para delimitar al área que ocupa el corazón ya que, en alguna medida, se interpone pulmón.

Auscultación:

• finalmente se efectúa la auscultación, y en esta parte nos detendremos con más detalle.

Cómo auscultar:

Se ausculta toda el área precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o acostado. Poner al paciente en un decúbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del ventrículo izquierdo al ponerse más en contacto con la pared torácica. Otra posición que puede ayudar para escuchar ruidos como frotes pericárdicos es que el paciente se siente y se incline hacia adelante; mejor aún si bota el aire y sostiene la respiración un rato.

La mayoría de las veces la auscultación se efectúa con la membrana del estetoscopio; la campana se usa para buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente debe estar silencioso. Conviene que la membrana o la campana queden bien aplicadas sobre la piel del paciente de modo que no se filtren ruidos externos.

Al auscultar, conviene:

• tener un método para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos del ciclo cardiaco:
  - reconocer el ritmo
  - reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad, dónde se escuchan mejor, etc)
  - reconocer ruidos que puedan escucharse en el sístole (soplos eyectivos, soplos de regurgitación, dónde se escuchan mejor, qué intensidad tienen, etc.) -reconocer ruidos que pueden escucharse en el diástole (soplos, otros ruidos, qué forma tiene el soplo que se ausculta, de qué intensidad es, etc).

• al recorrer el área precordeal, conviene detenerse especialmente en algunos focos que se presentan a continuación.

Focos de auscultación:

Se distinguen algunos focos específicos que son los siguientes:

• foco mitral: en el ápex del corazón, en el 5� espacio intercostal izquierdo, ligeramente por fuera de la línea medio clavicular. Permite formarse una idea global del funcionamiento del corazón. Permite reconocer bien el primer y segundo ruido. También es de elección para reconocer el funcionamiento de la válvula mitral. Esta auscultación puede mejorar si se gira al paciente a un decúbito lateral izquierdo.
• foco tricuspídeo: a la misma altura del foco mitral, pero más en contacto con el esternón, ya sea por el lado izquierdo o el derecho. Este foco permite identificar mejor ruidos que se generan en relación a la válvula tricúspide.
• foco aórtico: en el 2� espacio intercostal, inmediatamente a la derecha del esternón. Permite identificar las características de los ruidos que se generan en relación a la válvula aórtica.
• foco pulmonar: en el 2� espacio intercostal, inmediatamente a la izquierda del esternón. Permite identificar las características de los ruidos que se generan en relación a la válvula pulmonar.

Al efectuar un examen completo, debe ser posible describir cada ruido y soplo presente, en qué etapa del ciclo cardiaco se ausculta, qué características presentan estos ruidos y en qué foco se escuchan más nítidamente. En forma más detallada, efectúe lo siguiente:

• parta el foco mitral
• identifique el primer y segundo ruido
• reconozca y diferencie el sístole del diástole (si es necesario, palpe el pulso de una arteria)
• concéntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el sístole
• concéntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el diástole
• repita lo anterior en cada uno de los focos de auscultación, y en general, cubra toda el área precordial
• integre al información (por ejemplo, lo que es propio de una estenosis mitral o de una insuficiencia aórtica)

Ruidos cardiacos.

Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan especialmente el primer y segundo ruido:

• primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las válvulas mitral y tricúspide. El cierre de ambas válvulas tiende a ser al unísono, pero ocasionalmente se puede escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo, en un bloqueo completo de rama derecha). El primer ruido se escucha mejor hacia el ápex, aunque, por su intensidad, normalmente se escucha en toda el área precordial. Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido, conviene tomar el pulso de una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido (sístole).
• segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las válvulas aórtica y pulmonar. Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con la respiración: al final de la espiración tienden a escucharse al unísono, pero en una inspiración profunda, en relación al mayor retorno venoso al tórax, el cierre de la válvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiológico del segundo ruido). El segundo ruido se ausculta con más claridad en la base del corazón (foco pulmonar y aórtico). La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensión arterial o pulmonar. En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos de las válvulas (insuficiencia valvular).

Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en condiciones que no son necesariamente normales, son:

• tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del diástole, después del segundo ruido, en la fase de llenado rápido determinado por el gradiente de presión. Tendría relación con vibraciones del músculo ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas insuficiencia cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones fisiológicas en muchos niños, en adultos jóvenes y en el tercer trimestre de un embarazo.. Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer ruido producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce comogalope ventricular, y se presenta en algunas insuficiencias cardiacas.
• cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el momento de la contracción de las aurículas. Tendría relación con vibraciones del miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene activo del ventrículo debido a la contracción auricular. Se puede escuchar en pacientes con hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilación auricular, no puede haber cuarto ruido. También se puede producir una cadencia de galope entre el primer, cuarto y segundo ruido (galope auricular).

Otros ruidos:

• chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis mitral en el momento que se abre la válvula al comienzo del diástole. Conviene recordar que primero se ausculta el segundo ruido (cierre de las válvulas aórtica y pulmonar) y luego vendría el chasquido de apertura (al abrirse al abrirse una válvula mitral estenosada y engrosada).
• existen otros ruidos pero en la práctica es difícil escucharlos, como por ejemplo: clic de apertura aórtico(momento en el cual se abren los velos de una válvula aórtica habitualmente estenosada y con velos gruesos);clic mesosistólico (puede corresponder a un prolapso de la mitral: en algún momento del sístole los velos de la válvula se vuelven insuficientes y se produce el "clic"; luego sigue un soplo de regurgitación)
• en las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio, es posible escuchar un ruido que se conoce como frote pericárdico. Puede escucharse en el sístole, o el diástole, o en ambas fases. Para escucharlo podría convenir cambiar al paciente de posición, o sentarlo inclinado hacia adelante.

Soplos:

Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre. Habitualmente ocurren porque una válvula está estrecha (estenótica), ofreciendo resistencia al paso de la sangre, o porque permite que refluya la sangre al no cerrar bien sus velos (se habla de una insuficiencia valvular). Estos soplos pueden encontrarse en el sístole o en el diástole y la forma que adquieran va a depender del mecanismo por el cual ocurren.
Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las siguientes:

• soplo mesosistólico o mesodiastólico: si es más intenso en la mitad del sístole o la diástole
• soplo protosistólico o protodiastólico: si es más intenso al comienzo del sístole o la diástole
• soplo telesistólico y telediastólico: si es más intenso al final del sístole o la diástole
• soplos holosistólico o pansistólico: si es parejo durante todo el sístole
• soplos en crecendo: si aumentan de cero a máximo
• soplos en decrecendo: si disminuyen de máximo a cero
• soplos eyectivos: si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un máximo y luego disminuyen)

La intensidad de estos soplos se expresa de acuerdo a una escala:

• grado I: cuando es difícil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible que no todos los examinadores lo escuchen).
• grado II: es un soplo débil, pero, en general, todos los examinadores lo auscultan.
• grado III: es claramente audible.
• grado IV: soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la zona donde se ausculta el soplo una "vibración" que se conoce como frémito.
• grado V: es muy fuerte y se palpa frémito.
• grado VI: es muy fuerte, a tal punto que se escucha incluso sin apoyar la membrana del estetoscopio en la superficie del tórax; se acompaña de frémit