HISTORIA CLÍNICA FRANCÉS

Du dossier médical

1. Carte d'identité

_______________________________________________ Nom Age Sexe _________ ________ Race ________________

Nationalité _________________________ Edo. Emploi civil _____________________ ___________________________

Lieu de ____________________ _______________ Origine Lieu Adresse ___________________________ _

_ _____________________________________________ ______________________________________ Personne responsable

Religion ______________________ _____________ jour d'entrée la date de production _____________________________

2. Contexte

a)

Famille hérités

Tuberculose, le diabète

Sucré, l'hypertension,

Carcinomes, les maladies cardiaques,

Le foie, rein,

Enf.endocrinas, Enf.

Mentalement, épilepsie, asthme,

Enf. Hématologiques.

* Étudier l'étiologie et l'âge de la mortalité dans les grands-parents, parents, enfants, conjoints, frères.

b)

Personnels pathologique

Enf. Infectieuses de l'enfance, Tb, Enf. Vénériennes, la typhoïde,

La salmonellose, pneumonie, paludisme, parasitoses, Enf. Allergiques

Pad. Conjointe, la chirurgie, Hosp., Traumatismes

(ACC), perte de conscience, l'intolérance aux médicaments,

Transfusions.

c)

Aucun personnel pathologiques

Les habitudes personnelles. ___________ ___________ Défécation VBL salle de bains. ___________ Dents, salle (CTS, plancher, toit, vue, des chambres, services)

Fumer ___________________________________________ (cig / jour / année) Alcoolisme _________________________________, (bébé / freq)

______________________ Toxicomanies (fre / jour / année) _______________ __________________ Puissance (f / type) ________________

Sports (Sur Physique / f) L'école _________________

Les vaccinations __________________ _____________ Hypersensibilité / allergie

d)

Gynécologie - Obstétrique

Développement sexuel ________________ _____________________ ménarche rythme menstruel (f / d / c )_________________________________________

FUM vie sexuelle ________________ ____________ ______________ FPR FPP _______________ _______________ ________________ Menpo FUP

Clim césarienne _______________ ____________ Naissances Avortements __________ ____________ __________________________ méthode contraceptive

3.

Situation actuelle

(1 départ, deux changements, 3 en cours)

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4. Symptômes généraux

1. Asthénie

2. Adynamie

3. anorexie

4. la fièvre

5. perte de poids

5. Interrogation des dispositifs et des systèmes

Système digestif.

halitose, de la bouche

sèche, la mastication, dysphagie (Odin),

brûlures d'estomac, nausées, vomissements (hématémèse)

douleurs abd. ballonnements et les flatulences,

constipation, diarrhée, saignements rectaux,

les cheveux, l'effort et de ténesme, jaunisse, urines foncées

et acolia, démangeaisons, saignements.

Cardiovasculaire

. Dyspnée, toux

(Seca. prod.), Hémoptysie, douleur

thoraciques, des palpitations, une cyanose

œdème périphérique et des manifestations

(Acouphènes, phosphènes, syncope, évanouissement,

maux de tête, etc)

Respiratoire

. Toux, dyspnée,

douleur thoracique, hémoptysie, cyanose,

Nux, altération de la voix.

Système urinaire.

Altérations

miction (polyurie, une anurie,

la fréquence urinaire, oligurie, nycturie, opsiuria,

dysurie, d'urgence, l'urgence,

jet, l'énurésie, incontenincia)

personnages dans l'urine (volume, odeur,

couleur, aspect) des douleurs dorsales, l'oedème

rénale, l'hypertension, les données cliniques

anémie.

Tractus génital.

Cryptorchidie

phimosis, la fonction sexuelle. Hémorragie génitale,

débit du cours et vaginales, des douleurs, gynécologiques

prurit vulvaire.

Un appareil d'hématologie.

Données

L'anémie clinique (pâleur, fatigue,

adynamie et autres), des saignements,

lymphadénopathie, splénomégalie.

Système endocrinien.

Le goitre, de la léthargie

bradypsychie (lalia) INTOL. chaleur / froid,

nervosité,

hyperkinésie, Caracas. le sexe

galactorrhée, aménorrhée, gynécomastie,

l'obésité, en rougissant.

Le système musculo-squelettique.

ganglions,

xérophtalmie, xérostomie, photosensibilité

arthralgie / myalgie, Raynaud.

Du système nerveux

. maux de tête, syncope,

des convulsions, des déficits transitoires, vertiges,

confusion et obnub., veille / sommeil,

paralysie et M, la démarche et l'équilibre

sensibilité.

Système sensoriel.

vision, l'acuité,

diplopie brouillée, le phosgène, douleur oculaire,

photophobie, la xérophtalmie, l'amaurose, une otalgie,

et otorrhée otorragia, perte d'audition, des acouphènes,

olfaction, épistaxis, écoulement, Geusis,

Gorge (gorge)

Phonation.

Psychosomatique.

Personnalité

anxiété, dépression, affectif,

l'émotion, la perte de mémoire, sera

la pensée, l'attention, l'idéation suicidaire,

délires.

6. Diagnostics précédente

7. Auparavant utilisé thérapeutiques

1. Signes vitaux

1. CF:

2. TA:

3. FR:

4. Température

5. Poids actuel:

6. Poids avant:

7. Poids idéal:

2. Général d'exploration

3. Exploration régionale (inspection, palpation, la percussion, l'auscultation, un peigne.)

1. la tête

2. le cou

3. la poitrine

4. l'abdomen

5. membres

6. organes génitaux

Commentaire

Diagnostic

Prévisions

Traitement