Exploración del torax

Técnicas de exploración Tórax posterior y pulmones Iniciar la exploración con el paciente sentado; examinar el tórax posterior y los pulmones. Inspección 1.     Inspeccionar la columna para observar la movilidad y cualquier deformación estructural. 2. Observar la simetría del tórax posterior y su posición y movilidad durante la respiración. (Ver si hay abúltamiento o retracción de los espacios intercostales durante la respiración o deterioro del movimiento respiratorio.) 3. Observar el diámetro anterosposterior en relación con el lateral del tórax. Palpación 1. Palpar el tórax posterior con el paciente sentado; identificar áreas de hipersensibilidad, masas o inflamación. 2. Palpar las costillas y los bordes costales para observar simetría, movilidad e hipersensibilidad, y la columna en busca de hipersensibilidad y posición de las vértebras. 3. Para valorar la excursión respiratoria, colocar los pulgares a la altura de la X vértebra con las manos paralelas a la décima costilla y tornando la caja costal lateral, pedir al paciente que inhale profundamente. Observar el movimiento de los pulgares en tanto se siente su extensión y ver la simetría de las manos. 4. Producir frémito bucal y táctil (las vibraciones palpables que se transmiten por el sistema broncopulmonar durante el habla). a) Pedir al paciente que diga "33"; palpar y comparar áreas simétricas de los pulmones con la mano en copa. b) Observar cualquier área de aumento o disminución del frémito. c) Si el frémito es débil, pedir al paciente que hable más alto y con voz más profunda. Percusión Igual que la palpación, el tórax posterior se percute con el paciente sentado. 1. Percutir áreas simétricas, comparando ambos lados. 2. Iniciar de un lado a otro de la parte superior de cada hombro, seguir hacia abajo entre las escápulas y en seguida abajo de las mismas, medial y lateralmente en las líneas axilares. 3. Observar y localizar cualquier ruido de percusión anormal. 4. Para el movimiento diafragmático, percutir colocando el dedo pleximétrico (fijo) paralelo al diafragma abajo de la escápula derecha. a) Pedir al paciente que inhale profundamente y sostenga la respiración; percutir hacia abajo hasta el punto que se encuentre matidez. Marcarlo, b) Dejar que el paciente respire normalmente y pedirle en seguida que espire al máximo; percutir hacia arriba hasta la marca de resonancia. c) Marcar este punto y medir el espacio entre ambas marcas; normalmente es de 5 a 6 centímetros. d) Repetir este procedimiento en las regiones medial y lateral en los lados derecho e izquierdo del tórax. Durante la respiración normal, el borde más bajo de los pulmones se encuentra casi a la altura de la décima apófisis espinosa torácica. Auscultación Ayuda a valorar el flujo de[ aire a través de los pulmones, la presencia de líquido o moco y el estado del espacio pleural circundante y los pulmones. 1. Sentar al paciente derecho.* 2. Con el estetoscopio, escuchar los pulmones con el paciente respirando un poco más profundo de lo norma] y la boca abierta. (Permitir las pausas necesarias para evitar hiperventilación.) 3. Colocar el estetoscopio en las mismas áreas de la pared torácica que se percutieron, y escuchar una inspiración y espiración completa en cada área. 4. Comparar áreas simétricas de manera metódica desde la punta a la base de los pulmones, 5. Debe ser posible distinguir tres tipos de ruidos respiratorios normales. como se indica en el siguiente cuadro: *Nota: si el paciente puede sentarse para explorar el tórax posterior y los pulmones, colocarlo de un lado y en seguida del otro a medida que se examinan los campos pulmonares.		2. Normalmente el tórax es simétrico; durante la respiración se mueve con facilidad y sin deterioro.  No hay abultamiento ni retracción de los espacios intercostales. 3. La relación del diámetro anteroposterior (AP) del tórax con el lateral es aproximadamente de 1:2. 2. No debe haber hipersensibilidad a la palpación; el movimiento del tórax debe ser simétrico y sin retraso ni deterioro. 4. En la parte posterior, el frémito suele ser uniforme en todos los campos pulmonares. Puede estar aumentado cerca de los grandes bronquios. Puede estar disminuido o no existir en la parte anterior y posterior cuando disminuye el sonido de la voz, si la posición no es erecta o hay estructuras subyacentes o exceso de tejido. Es necesario diferenciar las diversas causas normales de aumento o disminución del frémito de las patológicas. Normalmente, durante la percusión hay resonancia en áreas simétricas del pulmón. El ruido de la percusión puede alterarse por mala percusión, exceso de tejido o ambos, Ruidos respiratorios Durante la auscultación, los ruidos respiratorios varían según la proximidad de los grandes bronquios. a) Son más intensos y rudos cerca de grandes bronquios y en la parte anterior. b) Son más suaves y muy finos (vesiculares) en la periferia sobre los alvéolos. La duración de los ruidos respiratorios varía con la inspiración y la aspiración. Normalmente los ruidos pueden disminuir en individuos obesos. Las enfermedades alterarán los ruidos respiratorios bronquiales, broncovesiculares y vesiculares normales. (Es necesario observar y localizar los ruidos respiratorios anormales o ruidos adventicios.)
Ruidos Respiratorios Duración de la inspiración y la respiración Tono de la respiración Intensidad de la respiración Localización Normal Vesicular Broncovesicular Bronquial o tubular Insp. > Esp. Insp. = Esp. Esp. > Insp. Bajo Medio Alta Suave Medio Suele ser intenso La mayor parte de los pulmones Cerca de los bronquios principales, es decir, debajo de las clavículas y entre las escápulas, en especial a la derecha Sobre la traquea (Tomado de Bates BL.: A Guide to Physical Examination, 5ª. Ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1991)
Tórax anterior y pulmones (El paciente debe estar acostado con los brazos a los lados y ligeramente separados.) Inspección 1. Inspeccionar el tórax para observar alguna deformación estructural. 2. Observar el ancho del ángulo costal. 3. Observar la frecuencia y ritmo de la respiración, cualquier abultamiento o retracción de los espacios intercostales en la respiración, el uso de los músculos respiratorios accesorios (esternocleidomastoideo y trapecio en la inspiración y músculos abdominales en la espiración). 4. Observar cualquier asimetría del movimiento de la pared del tórax durante la respiración. Palpación (Tiene los mismos fines al examinar el tórax anterior y el posterior.) 1. Para evaluar la extensión del movimiento diafragmático, colocar las manos a lo largo de los bordes costales y observar la simetría y grado de expansión cuando el paciente inhala profundamente. 2. Palpar en busca de frémitos adelante y a los lados con la mano en copa. (Las estructuras subyacentes, por ejemplo corazón, hígado, etc., pueden amortiguar o disminuir el frémito.) 3. Comparar áreas simétricas, 4. En mujeres, mover suavemente la mama si es necesario. Percusión 1. Con los brazos del paciente descansando cómodamente a los lados, se percute el tórax anterior y lateral. Comenzar abajo de las clavículas y percutir hacia abajo de un espacio intercostal al siguiente, comparando el ruido del espacio intercostal de un lado con el del opuesto. 2. En mujeres se mueve la mama de tal forma que este tejido no amortigüe la vibración. Continuar hacia abajo señalando el espacio intercostal en que se escucha la matidez hepática a la derecha y la cardiaca a la izquierda. 3. Observar el efecto de las estructuras subyacentes. Auscultación Escuchar en la parte anterior y lateral del tórax la distribución de la resonancia y cualquier ruido anormal o adventicio.		2. El ángulo en la punta del esternón se mide por los bordes costales derecho e izquierdo y la apófisis xifoides. Normalmente es menor de 90°. 3. Normalmente el tórax es simétrico y se mueve con facilidad y sin alteraciones durante la respiración. No hay abultamiento ni retracciones de los-espacios intercostales. 2. En el lado izquierdo se produce un ruido timpánico sobre la cámara gástrica de aire, un poco más abajo del punto de la matidez hepática a la derecha. 3. La percusión sobre el corazón producirá un ruido mate.  En el lado derecho se percutirá el borde superior del hígado, que produce una nota mate.